Gdy umiera mózg.. rozmowa z dr Tomaszem Kubikiem

O tym, kiedy człowiek umiera i jak się stwierdza śmierć mózgu, z dr. Tomaszem Kubikiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

kubiszKatarzyna Pinkosz: Panie Doktorze, kiedy człowiek umiera?

Dr Tomasz Kubik: Tego nie wiem, bo ani medycyna, ani bioetyka nie są w stanie stwierdzić momentu śmierci człowieka. Próbujemy go wskazać, ale to się zmienia, definicja momentu śmierci ewoluuje. Z metafizycznego punktu widzenia można by powiedzieć, że śmierć następuje wtedy, gdy dusza opuszcza ciało. Próbujemy określić, kiedy to następuje. Były różne badania, na przykład ważono człowieka, który umierał, i mówiono, że spadek masy o 21 gramów to może wynik tego, że właśnie w tym momencie dusza ulatuje z ciała.

Myślałam, że będzie Pan mówił o medycznych znakach końca życia, a Pan mówi o duszy…

Bo jestem człowiekiem wierzącym. Według współczesnej wiedzy nie można wskazać momentu śmierci. Przez wiele lat posługiwaliśmy się kryterium krążeniowo-oddechowym: uważano, że człowiek umiera z chwilą oddania ostatniego oddechu. W XIX w. za moment śmierci uznano czas, kiedy serce przestaje bić. Medycyna jednak uczyła się przywracać funkcje poszczególnych organów. W czasie epidemii polio, gdy chorzy mieli problemy z oddychaniem, wprowadzono metody sztucznej wentylacji. Okazało się, że nie trzeba oddychać w sposób spontaniczny, człowieka może wspomóc respirator. W przypadku ustania akcji serca można przeprowadzić reanimację. Techniki intensywnej terapii są coraz bardziej zaawansowane, na pewien czas możemy zastąpić pracę niemal wszystkich narządów. Nie da się tylko zastąpić mózgu. Trwały i nieodwracalny brak funkcji mózgu i ośrodkowego układu nerwowego oznacza śmierć.

Czyli śmierć człowieka to śmierć mózgu?

Umieranie to pewien proces prowadzący do biologicznego rozkładu. Nie ma jednego momentu, w którym moglibyśmy powiedzieć, że w tej sekundzie człowiek jeszcze żyje, a w tej już nie. Opieramy się na nieodwracalności tego, co się dokonało.

W takim razie osoby, które protestowały pod wrocławskim szpitalem, gdzie umierał 17-letni Kamil, miały rację? Skoro nie można jednoznacznie określić momentu śmierci…

Współcześnie uważamy, że warunkiem wystarczającym do stwierdzenia śmierci człowieka jest nieodwracalna niewydolność mózgu, czyli śmierć mózgu.

Jak ją się stwierdza?

Przeprowadza się dwu- albo kilkuetapową procedurę, w której bada się, czy są zachowane funkcje mózgu. Wychodzą z niego nerwy, które można zbadać przy pomocy odruchów.

To na przykład odruch kolanowy?

Nie, odruch kolanowy jest odruchem z rdzenia kręgowego. W przypadku Kamila była podobna sytuacja: matka włożyła rękę w jego dłoń, a on ją ścisnął. Ale to nie był odruch świadomy, to nie był odruch z mózgu, tylko z rdzenia kręgowego. Odruchy z mózgu są determinowane przez pień mózgu i nerwy z niego wychodzące: odpowiadają one między innymi za unerwienie twarzy i receptory słuchu, wzroku, równowagi. Chcąc przekonać się, czy pracuje mózg, badamy odruch źrenic na światło, rogówki na podrażnienie, kaszlowy, wymiotny – nawet gdy osoba znajduje się w głębokiej śpiączce, te odruchy ma zachowane. Potem przeprowadzamy test sprawdzający, czy człowiek oddycha: najpierw stabilizuje się u pacjenta parametry krążenia, ciśnienie, temperaturę, a następnie odłącza od respiratora. Jeśli nie oddycha, a dodatkowo nie ma odruchów z pnia mózgu, to pierwsze badanie wskazuje na to, że mózg przestał pracować. Taki test trzeba jednak powtórzyć.

Czyli mózg może podjąć pracę?

Tak, dlatego powtarzamy badanie. W zależności od rodzaju uszkodzenia mózgu powtórne testy przeprowadza się w różnym czasie: od 3 do 24 godzin (u dzieci nawet po trzech dniach). W tym czasie można, a czasem należy wykonać badanie sprawdzające, czy krew przepływa przez mózg, tj. angiografię, albo wykonać badanie funkcji elektrycznej mózgu, czyli EEG. U dzieci takie dodatkowe badania są konieczne. Niewiele jest procedur w medycynie obwarowanych tyloma przepisami i warunkami jak stwierdzenie śmierci mózgu. Tu nie ma mowy o żadnej dowolności. Musimy też być pewni, co doprowadziło do uszkodzenia pracy mózgu: może być ono skutkiem urazu np. w wyniku wypadku komunikacyjnego, ale też wynikiem jakiegoś schorzenia. W tym drugim przypadku trzeba zbadać, czy nie mamy do czynienia z imitacją śmierci mózgu.

Jakie to może być schorzenie?

Na przykład encefalopatia wątrobowa, ciężka niewydolność nerek w przebiegu mocznicy: człowiek ma tak uszkodzony organizm, że jest w głębokiej śpiączce pod wpływem różnego rodzaju toksyn, a mózg jest wygłuszony. Musimy taką sytuację wykluczyć. Konieczne jest też wyczerpanie wszystkich możliwości terapeutycznych. Dopiero gdy mamy pewność, że nic już nie można zrobić, by pomóc, możemy wysunąć podejrzenie śmierci i rozpocząć wykonywanie testów.

Pamięta Pan sytuacje, gdy pierwsze badanie wskazywało na to, że nastąpiła śmierć mózgu, a drugie – że jednak nie?

Tak. Być może zbyt wcześnie wprowadzono procedurę diagnostyczną śmierci mózgu, np. pacjent miał ślad odruchu kaszlowego, ale nam wydawało się, że go nie ma. Wtedy odstępujemy od procedury diagnozowania śmierci mózgowej. Próbujemy dalej leczyć pacjenta, obserwujemy. To wcale nie oznacza, że ten człowiek na pewno przeżyje, jednak walka trwa nadal.

A jeśliby poczekać dłużej niż 24 godziny? Może to za krótko, może trzeba dać człowiekowi dłużej szansę?

To ważne pytanie. W Japonii nie pobiera się narządów od osób, u których nie ustała akcja serca. Czeka się na zatrzymanie krążenia: czasem jest to kilka godzin, czasem kilka dni, tygodni – nawet tyle serce potrafi pracować mimo śmierci mózgu. Jednak nigdy taki człowiek nie odzyskał świadomości i nie zaczął oddychać. W ciągu 40 lat, od kiedy diagnozuje się śmierć mózgową, nie było przypadku odwrócenia śmierci mózgu.

Nie jest możliwa pomyłka i „przebudzenie” osoby po śmierci mózgu?

Nie. Śmierci mózgu nie stwierdza jedna osoba. Jest kilku lekarzy: radiolog, neurolog, anestezjolog. Gdy oni stwierdzą śmierć mózgu, powołuje się komisję złożoną z trzech specjalistów. Jeśli mają wątpliwości, mogą przeprowadzić dodatkowe badania. I jeszcze jedno: tu nie ma głosowania, np. 2 do 1. Żeby stwierdzić śmierć mózgu, wszyscy muszą być jednomyślni. Trudno w takiej sytuacji o pomyłkę.

Pod szpitalem we Wrocławiu młodzi ludzie oskarżali, że w Polsce pobiera się organy od żywych ludzi.

Jest niewielka grupa sceptyków na świecie, która nie akceptuje śmierci mózgu. Powtarzam jednak: nie było żadnego przypadku „wybudzenia” po śmierci mózgu.

Zdarza się jednak, że ludzie budzą się po latach…

Tak, ale ze śpiączki. W przypadku śpiączki ludzie samoistnie oddychają, mają zachowane wszystkie odruchy: bólowe, kaszlu, przełykania, mają otwarte oczy, ich pień mózgu działa. Nie ma tylko z nimi kontaktu, czekają na przebudzenie. Niektórzy z nich przebudzą się po kilku tygodniach, miesiącach, inni po latach, zdarzył się przypadek wybudzenia po 30 latach. Niektórzy nie obudzą się nigdy. To są schorzenia z grupy stanów wegetatywnych, stanów minimalnej świadomości, w których zniszczona jest kora mózgowa, jednak pień mózgu funkcjonuje. Według kryteriów medycznych te osoby żyją.

Nie było możliwości, żeby Kamil z Wrocławia był w śpiączce?

Nie. Tych stanów nie można pomylić.

Młodzi ludzie protestujący pod szpitalem wyrażali lęk, czy nie ma nacisków, by szybko diagnozować śmierć mózgu, aby pobrać narządy. Jest duża grupa osób oczekujących na przeszczep, są transplantolodzy…

Moim zadaniem, jako koordynatora transplantacyjnego, jest to, żeby pobranie narządów po pierwsze odbywało się zgodnie z prawem (czyli po uzyskaniu pewności, że człowiek zmarł), a po drugie – zgodnie z intencją zmarłego. Nie pobiera się narządów, jeśli zmarły czy rodzina są przeciwni. Większość ludzi akceptuje oddanie swoich narządów po śmierci, niektórzy jawnie to deklarują, niektórzy noszą przy sobie oświadczenie woli. Mówię: „Jak umrzesz, to nie zabieraj swoich narządów do nieba. To dar życia. Twoje serce może bić w piersi innego człowieka. Zaufaj lekarzom”.

Pytanie jednak, czy ludzie mają do nich zaufanie…

Myślę, że tak. Rozumiem jednak, że ludzie nie godzą się ze śmiercią. Ja też się nie godzę. Ale obcuję z nią, widzę, jak ludzie umierają. Nie zawsze możemy ich uratować. Młodzi ludzie, którzy protestowali pod szpitalem, też nie godzili się ze śmiercią, gwałtowną, niepotrzebną, beznadziejną. Może nie do końca wszystko rozumieli, nie znali procedur, nie wiedzieli, na czym polega śmierć mózgu.

Zdarzają się Panu rozmowy z rodzinami w podobnych sytuacjach jak w przypadku Kamila?

Tak. I też spotykam się z różnymi emocjami: ludzie oskarżają nas, że karetka przyjechała za późno albo że rok temu ich bliski był zapisany na operację, ale nie było terminów. Mają żal. A ja nie mogę im pomóc, nie mogę im nic zaoferować. W dodatku chcę od nich uzyskać akceptację pobrania narządów. Mieliśmy podobne sytuacje jak Kamila. Na przejściu przez jezdnię 16-latkę zabił samochód. Rodzice byli w rozpaczy…

Zgodzili się na pobranie narządów?

Tak. Testy odruchów wykonuję często w obecności rodziny. Nie chcę niczego kryć. Mówię: „Chodźcie, wszystko wytłumaczę”. Pokazuję próbę bezdechu, dotykam rogówki, badam reakcję źrenicy na światło. Jeśli rodzina chce, pokazuję film, na którym jest osoba po śmierci mózgu, która ma zachowane odruchy rdzeniowe. Rozmawiam z rodziną. Trzeba dać jej wsparcie, czasem nawet przytulić. Nikt nie wymaga od rodziców akceptacji śmierci, ona zawsze będzie beznadziejna, zła, niepotrzebna. Najważniejsze jest jednak to, żeby zrozumieli, że to jest koniec. Śmierci się nie odwróci, dalej będzie już tylko powolny rozkład ciała, przestaną działać nerki, zatrzyma się serce. Tak jak to się stało u Kamila.

A Pan ma przy sobie oświadczenie woli?

Tak. Noszę je w portfelu.

Źródło: gosc.pl (rozmowa Katarzyny Pinkosz z dr. Tomaszem Kubikiem)
Fot. AGATA ŚLUSARCZYK /FOTO GOŚĆ

kubisz