Skąd lekarz wie, że pacjent zmarł?

Choć regulują to szczegółowe przepisy, a decyzję podejmuje nie jedna osoba, lecz cała komisja, to wciąż pojawiają się wątpliwości co do tego, kiedy mamy do czynienia ze śmiercią.

Nic dziwnego, skoro kryteria decydujące o jej stwierdzeniu tak bardzo różnią się w różnych krajach. W przepisach brytyjskich, australijskich i polskich mówi się tylko o potwierdzeniu śmierci pnia mózgu, bez żadnego uwzględnienia funkcji kory mózgowej. Z kolei w USA, Niemczech czy we Włoszech wymagane są testy potwierdzające śmierć całego mózgu.

Niedawno prof. Jan Talar, neurochirurg z Bydgoszczy, oświadczył, że “śmierć pnia mózgu nie istnieje”, więc chirurdzy pobierają narządy do przeszczepów żywym ludziom. Wywołało to wielką burzę w mediach i środowisku lekarskim.

Jak więc stwierdza się dziś śmierć?

Przez wieki sytuacja była prosta: człowiek umierał, kiedy przestawał oddychać i zatrzymywało się jego serce. Dopiero w XX w., na początku ery transplantologii konieczna okazała się zmiana tej definicji – chodziło o to, by można było pobierać do przeszczepu narządy jak najmniej uszkodzone. Wtedy pojawiło się pojęcie “śmierci mózgowej”.

Zgodnie z nim osobę można uznać za zmarłą, “gdy nastąpiła całkowita i nieodwracalna utrata wszelkiej zdolności integracji i koordynacji fizycznych i umysłowych funkcji ciała jako całości”, co w innym ujęciu oznacza “nieodwracalną utratę wszystkich funkcji mózgu”.

z14864313Q

Jak stwierdza się “nieodwracalną utratę”?

Prawną podstawę dla wszystkich działań mających na celu stwierdzenie śmierci mózgowej stanowi obwieszczenie ministra zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

Lekarz wysuwa podejrzenie śmierci pnia mózgu, kierując się poniższymi przesłankami:

  • chory jest w śpiączce, której przyczyna jest znana,
  • nie oddycha samodzielnie; do podtrzymywania oddechu niezbędne jest podłączenie go do respiratora.

Na podstawie tych danych lekarz może podejrzewać, że doszło do uszkodzenia mózgu, które jest nieodwracalne. Jednocześnie musi wykluczyć sytuacje, w których stan pacjenta wynika z:

  • zatrucia środkami farmakologicznymi (narkotyki, leki nasenne, zwiotczające, zmieniające świadomość),
  • hipotermii (ciepłota powierzchniowa ciała jest niższa niż 35 st. C),
  • głębokich zaburzeń metabolicznych lub endokrynologicznych (hormonalnych).

Po stwierdzeniu pierwszych klinicznych oznak śmierci mózgu lekarz zaczyna obserwację pacjenta. Zwykle (a u dzieci poniżej dwóch lat – zawsze) trwa ona co najmniej przez 12 godzin. Można ją skrócić o połowę w przypadku, gdy doszło do pierwotnego uszkodzenia mózgu, np. w wyniku urazu głowy. Dopiero potem rozpoczyna się procedura orzekania o śmierci mózgu.

Ordynator oddziału/kliniki lub upoważniony przez niego specjalista musi:

  1. Stwierdzić nieobecność tzw. odruchów pniowych:
    • reakcji źrenic na światło (przy oświetleniu oka źrenica się nie zwęża),
    • odruchu rogówkowego (przy dotykaniu rogówki oka powieki się nie zamykają),
    • spontanicznych ruchów gałek ocznych,
    • ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej (przy wlewaniu zimnej wody do ucha),
    • jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodźce bólowe,
    • odruchów wymiotnych i kaszlowych w reakcji na wprowadzenie rurki do przełyku i tchawicy (podczas próby trzeba obserwować wyraz twarzy pacjenta i zachowanie mięśni klatki piersiowej i brzucha),
    • odruchu oczno-mózgowego (zmiany położenia gałek ocznych przy zmianie położenia głowy).
  2. Potwierdzić, że pacjent po odłączeniu od respiratora (standardowo na 10 minut) nie oddycha samodzielnie (trwały bezdech) i nie podejmuje prób zaczerpnięcia powietrza mimo wzrostu stężenia dwutlenku węgla we krwi. Przy uszkodzeniu płuc można zamiast bezdechu zastosować hipowentylację.

Wszystkie te badania muszą być przeprowadzone dwukrotnie: w odstępie co najmniej 24 godzin przy wtórnym uszkodzeniu mózgu (m.in. udar, niedotlenienie) albo co najmniej 6 godzin przy pierwotnym uszkodzeniu mózgu, albo co najmniej 3 godzin, o ile śmierć mózgu zostanie potwierdzona badaniem instrumentalnym.

Jeśli w obu próbach nie można wykazać żadnej aktywności mózgu, to specjalnie powołana komisja złożona z trzech specjalistów, w tym anestezjologa i neurologa bądź neurochirurga, stwierdza zgon, mimo utrzymującej się czynności serca. Od tej chwili pacjent zostaje uznany za zmarłego, choć jego ciało nadal jest wentylowane przez respirator.

Maszyna prawdę ci powie

Do badań instrumentalnych wykazujących śmierć mózgu należą:

  • EEG,
  • multimodalne potencjały wywołane, czyli rejestrowanie reakcji mózgu na bodźce wzrokowe, słuchowe lub inne zmysłowe (nie mają zastosowania, gdy doszło do tzw. podnamiotowego uszkodzenia mózgu),
  • angiografia, czyli uwidocznienie krążenia mózgowego,
  • scyntygrafia perfuzyjna – po dożylnym podaniu znacznika obserwuje się, czy przedostaje się on do mózgu, co świadczy o przepływie krwi przez ten narząd; do tej pory nie opisano przypadku, w którym znacznik przedostał się do mózgu, mimo że pacjent nie żył. Stan śmierci mózgowej można stwierdzić tylko wtedy, gdy przepływu nie ma w żadnym obszarze mózgu.

Badania te wykonuje się w przypadkach, gdy standardowe procedury są niemożliwe do przeprowadzenia albo gdy ich wyniki mogłyby być błędnie interpretowane – np. przy dużych uszkodzeniach twarzy, uszkodzeniach pnia mózgu niedotyczących kory mózgowej – gdy obecne są nietypowe odruchy, jeśli pacjent jest pod wpływem niektórych trucizn lub leków.

Fałszywe odruchy

Śmierci pnia mózgu nie wykluczają:

  • niewielkie, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy – mogą one być efektem odnerwienia mięśni,
  • zginanie palców dłoni,
  • ruchy szyi, zgięcie tułowia, odgięcie głowy do tyłu, powolny obrót głowy oraz przyciskanie ramion do klatki piersiowej; takie ruchy zdarzają się czasem po stwierdzeniu śmierci mózgu i odłączeniu respiratora – jeśli są wyjątkowo widoczne, określa się je jako “objaw Łazarza”,
  • zachowane głębokie i powierzchowne odruchy skórne brzuszne (np. skurcz mięśnia brzucha po podrażnieniu skóry nad nim),
  • zachowane odruchy ścięgniste, np. zginanie nogi w stawach biodrowym, kolanowym i skokowym podczas drażnienia podeszwy stopy,
  • objaw falujących palców stóp lub zgięcie palców stóp przy opukiwaniu stopy,
  • nawrócenie i wyprost kończyny górnej.

Takie objawy pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych i nie dowodzą, że pień mózgu wciąż działa.

Źródło: wyborcza.pl

kostnica