Dzielimy się tym, co nam zbywa

O kryteriach i ograniczeniach w dokonywaniu przeszczepów mówi transplantolog prof. Zbigniew Włodarczyk w rozmowie z Krzysztofem Ziemcem.

Gdzie są granice współczesnej transplantologii? Czy można je określić? 

Sądzę, że za kilkadziesiąt lat transplantologia będzie wyglądać inaczej. Granic nie będzie można określić. Może nie będziemy musieli pobierać organów od osób zmarłych, może będziemy mogli narządy hodować, bo takie próby są podejmowane. Jednak ciągle, jeśli nie będziemy wstanie uratować człowiekowi jakiegoś narządu, będziemy musieli go przeszczepić.

Skoro Pan mówi, że będzie można wyhodować niemal wszystko, to rzeczywiście lekarz będzie mógł być demiurgiem. Czy granice współczesnej chirurgii wyznacza technologia, czy raczej etyka? 

Jestem przekonany, że tych dwóch elementów nie wolno i nie można rozdzielić. Próby oddzielenia etyki od medycyny zawsze kończyły się tragicznie, II wojna światowa jest tego najlepszym przykładem. Musimy pamiętać, że etyka jest jednym z podstawowych wyznaczników działania, zwłaszcza w transplantologii. Tworząc nowe zdobycze nauki, generujemy dylematy etyczne, a musimy je rozwiązywać, aby zdobycze te nie wyrywały nam się z rąk, żeby nie skierowały się przeciwko człowiekowi. W transplantologii jest to szczególnie istotne. Problem rozpoznania śmierci człowieka i stwierdzenia śmierci człowieka; problem, komu dać narząd, a komu nie; problem, jak daleko można się posunąć w przeszczepianiu – to są dylematy, które powinna rozwiązywać etyka. Dopiero wtedy możemy być przekonani, że rozwój transplantologii będzie bezpieczny.

Pobiera się narządy od osób, które zmarły. Wiemy, że medycyna potrafi być momentami niedoskonała. Jedni mogą stwierdzić, że pacjent już zmarł, bo funkcje jego mózgu ustały, a inni – że to jest jeszcze stan terminalny. Jak lekarz powinien się zachować w takim momencie? 

Zacznę od ogólniejszego stwierdzenia. Śmierć człowieka jest zjawiskiem jednorazowym. Nie da się umrzeć dwa razy, podobnie jak nie da się urodzić dwa razy. Dlatego burzę się, kiedy lekarze używają terminu „śmierć kliniczna”, bo to nie jest żadna śmierć, lecz zatrzymanie krążenia. Oznacza to, że rozpoznanie śmierci musi być pewne. Kiedy człowiek umiera, to wbrew pozorom nie jest to kwestia medycyny, tylko filozofii. Wiemy teraz, że śmierć człowieka to niekoniecznie jest śmierć wszystkich tkanek. Jesteśmy jednością psychofizyczną, ale tym, co determinuje nasze istnienie, jako Człowieka przez wielkie „C”, jest czynność naszego mózgu. Tam właśnie są nasze uczucia, emocje, pragnienia, to wszystko, co nas tworzy. I dopiero śmierć mózgu jest śmiercią Człowieka przez duże „C”. Nawet jeśli funkcjonują płuca, serce, to nie oznacza, że człowiek żyje. W świetle dzisiejszej medycyny czy filozofii, a dotyczy to także wszystkich religii monoteistycznych, większość obywateli krajów cywilizowanych przyjmuje, że człowiek umiera wtedy, kiedy umiera jego mózg.

Ale czy medycznie można jednoznacznie określić, że mózg człowieka umarł albo jeszcze nie? 

To dylemat, który był rozstrzygany na przestrzeni lat. Śmierć jest procesem rozłożonym w czasie. Mamy bardzo ścisłe kryteria, żeby określić, że mózg nie funkcjonuje. Kryteria są modyfikowane, bo nauka się zmienia, także dostępność do metod diagnostycznych jest inna.

Jak to się odbywa w praktyce, kiedy – domyślam się – czas jest bardzo ważny, aby pobrać narząd, który będzie można przeszczepić w ciągu kilku godzin komuś, kto jest oddalony od tego miejsca o 300, 400 km. Czy jest jakieś konsylium lekarzy, profesorów, którzy mówią: „mózg nie pracuje, możemy pobrać narządy”? 

Rozpoznanie śmierci mózgu to nie jest test, w którym wystarczy 80 proc., żeby zdać. Diagnostykę śmierci mózgu przeprowadza lekarz anestezjolog, w dwóch bardzo dokładnie opisanych etapach, z których każdy składa się z poszczególnych kroków, od kilku do kilkunastu godzin. Natomiast potwierdzenie tych rozpoznań jest dokonywane zawsze przez trzech specjalistów w dziedzinie anestezjologii, neurologii lub neurochirurgii i jednego specjalistę dowolnego. Badają jeszcze raz procedury, które zostały wcześniej przeprowadzone przez anestezjologa, stwierdzają, że zostały wykonane prawidłowo, i w ten sposób potwierdzają, że ten człowiek faktycznie już nie żyje, albo zgłaszają zastrzeżenia. Wtedy całość badania musi być powtórzona. Jeżeli potwierdzi ono śmierć mózgu, to samo stwierdza komisja i jeżeli jest możliwość pobrania narządów, zaczyna się wyścig z czasem. Prędzej czy później dochodzi do zatrzymania krążenia. Jeżeli rozpoznamy śmierć mózgu, to nigdy nie zaobserwowano sytuacji, w której krążenie można by było podtrzymywać w nieskończoność. Najdłuższy okres podtrzymania wyniósł 100 dni u pacjentki, która miała ewidentną śmierć mózgu, ale była w ciąży i można by spekulować, że to dziecko żyło w niej, w martwej kobiecie, przejęło jak gdyby funkcję nadzorczą, kontrolującą układ krążenia. Wiemy, że po śmierci mózgu układ krążenia po kilku, czasami po kilkunastu godzinach przestaje działać. Wtedy zaczyna się pośpiech. Serce jest tym narządem, które nakłada na nas wyjątkowe obciążenie logistyczne, bowiem od chwili pobrania do przeszczepienia może przebywać poza organizmem człowieka maksymalnie cztery godziny.

Nie tylko w Polsce istnieje problem, że oczekujących jest więcej niż tych, którzy są w stanie dać narządy. Według jakich kryteriów lekarze specjaliści szukają biorcy? 

Lista oczekujących jest większa niż dawców, ale to nie znaczy, że w Polsce nie ma śmierci mózgu. To paradoks naszego kraju, i pewnie wielu innych też, że jest kilka tysięcy śmierci mózgu, ale w wielu przypadkach ta śmierć jest źle rozpoznawana, a jeżeli nawet jest rozpoznana, to rodzina nie wyraża zgody na pobranie narządów. Czasami lekarze anestezjolodzy nie zgłaszają transplantów. Średnio na przeszczepienie nerki czeka się dwa lata. Są chorzy, którzy pozostają na tej liście wiele lat. Wybór jest bardzo złożony. Dokonują go lekarze, którzy prowadzą chorych w oddziałach dializ i oceniają ryzyko przeszczepienia u pacjenta. Raz na miesiąc dokumentacje takich chorych oceniamy w grupie. W skład tej grupy wchodzi chirurg transplantolog, transplantolog nefrolog, ja i wszyscy koledzy ze stacji dializ.

Gdyby miał Pan dwa przypadki, małe dziecko i starszą osobę, co Pan by zrobił? 

Myśli Pan teraz o kwalifikacji przeszczepienia: mamy dwie nerki, a czterech czy kilkunastu biorców? Jestem zadowolony, że ten dylemat załatwia za nas procedura, która określa dobór biorcy do przeszczepienia narządu na podstawie kryteriów medycznych. Dzieci mają priorytet ze względu na warunki medyczne rozwojowe. My, kiedy otrzymujemy spis potencjalnych biorców, nie wiemy, kim oni są.

Prawo tego zabrania? 

Tak. Ważna jest zgodność genetyczna między dawcą i odbiorcą. Im większa, tym lepiej. Ważny jest czas oczekiwania na przeszczepienie i parę innych parametrów – np. różnica wieku między dawcą a odbiorcą. Znamy jedynie imię, nazwisko, wiek i parametry medyczne. Komputer wylicza algorytm.

A kto może być dawcą? 

To zależy, czy mówimy o pobraniu narządu od zmarłego człowieka, czy żywego, dlatego że niektóre narządy, a więc jedną nerkę czy fragment wątroby można pobrać od zdrowego człowieka. Niestety, mamy w Polsce jeden z najniższych odsetków dawców na świecie, co roku odbywa się zaledwie kilkanaście pobrań. Powodów jest kilka. Jesteśmy społeczeństwem bardziej schorowanym, czasami ludzie nie mogą być dawcami narządów dla członka swojej rodziny. Być może nasze relacje nie są tak ścisłe, jak to deklarujemy. Boimy się także swoich pracodawców, którzy z kolei obawiają się, że jeśli ktoś odda nerkę, to stanie się inwalidą chorobowym, co jest nieprawdą. Jeżeli ktoś oddaje nerkę, to wiadomo, że jest to osoba dokładnie przebadana i że jest zdrowa.

Czy dawanie narządów powinno być płatne, czy też powinno być zakazane handlowanie jakimikolwiek narządami? 

Jest to jeden z dylematów, który jest ciągle żywy w transplantologii. Uważam, że pobranie narządów nie powinno być związane z jakąkolwiek korzyścią majątkową. Dopuszczenie gratyfikacji finansowej wynikałoby z przedmiotowego traktowania człowieka. Nie jesteśmy właścicielami swojego ciała, tylko jego użytkownikami. Mamy ciało ofiarowane; wierzący powie, że przez Ducha Świętego, Pana Boga. Czy na sprzedaż nerki zdecydowałby się ktoś bogaty? Nie, tylko ktoś, kto potrzebuje pieniędzy.

Czy Pana zdaniem przekazywanie narządów to jest nasza powinność? 

Tak. Coraz bardziej dorastam do przekonania, że ofiarowanie narządów po śmierci jest pewnym aktem miłości, tak zresztą określał to Jan Paweł II. Jest również aktem powinności, bo dzielimy się tym, co nam zbywa. Nie naruszamy swojej autonomii, nie jest naruszane sacrum po śmierci, a zyskuje inny człowiek.

Dlaczego dawców jest wciąż za mało? 

Każda sytuacja rozłożona socjologicznie ma wiele przyczyn. Po pierwsze, rozpoznanie śmierci jest czasochłonne i kłopotliwe. To może prowadzić do sytuacji, w której anestezjolog będzie wolał uniknąć takiego rozwiązania i będzie oczekiwać na samoistne zatrzymanie krążenia. Drugim elementem jest to, że inaczej mówi się o oddaniu po śmierci swoich organów, a inaczej swoich bliskich. Choć widzimy śmierć u innych, to nie przyjmujemy, że kiedyś dotknie nas, i wtedy łatwo chcemy czymś się dzielić. Zupełnie inna jest sytuacja, kiedy śmierć dotknie naszego bliskiego. Rozpoznanie śmierci mózgu nie jest tak oczywiste jak rozpoznanie śmierci krążeniowo-oddechowej. Człowiek, który nie ma nic wspólnego z medycyną, musi uwierzyć lekarzowi, który śmierć mózgu rozpoznał. A w dobie kryzysu zaufania społecznego służbie zdrowia jest bardzo trudno przekonać kogoś. I dlatego zawsze będę wdzięczny rodzinom ludzi zmarłych, którzy zaufali nam i wyrazili zgodę na pobranie narządów swoich bliskich.

Prof. dr hab. Zbigniew Włodarczyk (1956) jest kierownikiem Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Transplantologii. Specjalizuje się w przeszczepach nerek.

rozmawiał Krzysztof Ziemiec
Idziemy nr 24 (353), 10 czerwca 2012 r.
fot. arch. prof. Zbigniewa Włodarczyka