Wskrzeszeni rąk nie potrzebują

Lekarze z Trzebnicy wykonali w kwietniu 2006 roku pierwszy w Polsce przeszczep ręki. Od tamtej pory zabieg w tej placówce przeszło jeszcze trzech pacjentów.

Z doc. Jerzym Jabłeckim, kierownikiem Pododdziału Replantacji Kończyn w szpitalu św. Jadwigi w Trzebnicy, rozmawia Izabela Filc Redlińska

W jaki sposób powiedzieć rodzinie osoby zmarłej, że zabierzemy jej rękę?

To trudne zadanie. Rękę, podobnie jak narządy wewnętrzne, pobieramy od osoby, u której dochodzi do śmierci mózgu. Zwykle leży ona na oddziale reanimacyjnym. Jej rodzina widzi, że jest różowa, ciepła. Klatka piersiowa podnosi się i opada, wyczuwalny jest puls. Przekracza to nasze wyobrażenie o śmierci. Dlatego najważniejsze jest uświadomienie rodzinie, że mimo pozorów życia, mamy do czynienia z sytuacją nieodwracalną. I że część zmarłego może istnieć dalej w postaci jego narządów, które ofiaruje on innym ludziom. Mimo że w Polsce obowiązuje domniemana zgoda na ich pobranie, to w przypadku narządów zewnętrznych, takich jak ręka, zawsze o nią prosimy.

Ze słabym skutkiem. Pierwszy polski pacjent czekał na rękę aż sześć lat.

W badaniach większość Polaków deklaruje, że zgadza się na oddanie swoich organów po śmierci.

W praktyce sytuacja wygląda inaczej. W przypadku narządów zewnętrznych dochodzi jeszcze dodatkowa bariera psychologiczna. Mimo że dawca zawsze otrzymuje od nas protezę, ludzie uważają, iż zabranie ręki jest większym okaleczeniem zmarłego, niż pobranie mu nerki czy serca. Nie dalej jak dwa tygodnie temu mieliśmy przypadek, kiedy rodzina zgodziła się na ofiarowanie wszystkich organów wewnętrznych swojego bliskiego, ale nie ręki.

Przeraziło mnie, kiedy przeczytałam opinie ludzi, według których po zmartwychwstaniu ręce będą nam potrzebne!

Myślę, że nie ma to nic wspólnego z wiarą, a wynika raczej z przesądów. W koncepcji chrześcijańskiej zmartwychwstanie czeka każdego, bez względu na to, w jaki sposób zmarł i co w momencie śmierci wydarzyło się z jego ciałem. W przeciwnym razie żadnych szans na życie wieczne nie mieliby na przykład saperzy, którzy zginęli na służbie.

Podobna bariera dotyczyła dawniej sekcji zwłok. Niechętny był jej również Kościół. Uważano ją za formę okaleczenia ciała, jak gdyby dodatkową karę. Dlatego w Anglii za Henryka VIII sekcję zwłok wykonywano tylko u przestępców skazanych na karę śmierci. Sądzę, że wynikało to z naturalnej obawy o integralność ludzkiego ciała, ale jednocześnie z szacunku dla niego.

Trudno dziwić się rodzinie, która nie wyraża zgody na oddanie ręki, skoro sami lekarze mają problem, by o nią poprosić. Można przeczytać o tym w reporterskiej książce „Na szczycie stromej góry. Opowieści o transplantacjach”. Na spotkaniu koordynatorów ds. transplantacji zaledwie trzech na 20 zadeklarowało, że na to by się odważyło.

Książka ta została napisana dwa lata temu, a ukazała się w ubiegłym roku. Myślę, że od tamtego czasu coś się zmieniło. Zwiększyła się świadomość dotycząca tego typu operacji.

Ilu koordynatorów na 20 miałoby dzisiaj odwagę, aby poprosić rodzinę o pobranie ręki?

Odpowiem pani inaczej. Na sześć zgłoszeń gotowości do jej pobrania, jakie otrzymaliśmy w ciągu ostatnich dwóch lat, aż pięć pochodziło z jednego wrocławskiego szpitala. Dowodzi to, jak ważne jest zaangażowanie koordynatora.

Może niełatwo o nie dlatego, że samo środowisko medyczne nie jest do końca zachwycone przyszywaniem ludziom cudzych rąk.

Jak tłumaczą przeciwnicy tego zabiegu, nie ratuje on życia.

Przeszczep nerki też nie jest zabiegiem ratującym życie. Chory może przecież do końca życia być dializowany. Łatwo sobie jednak wyobrazić, jak takie życie będzie wyglądało. Uważam, że człowiek ma prawo sam decydować o tym, co jest dla niego dobre. Tym bardziej że przeszczep ręki jest rozwiązaniem dla wąskiej grupy ludzi, którzy odczuwają tak silne poczucie zaburzenia integralności ciała, że bardziej niż kalekami fizycznymi są kalekami psychicznymi.

Biorąc jednak pod uwagę ilość efektów ubocznych i ograniczeń wynikających z posiadania nowej ręki (to m.in. cukrzyca i inne zaburzenia metaboliczne, nietypowe infekcje wirusowe i grzybiczne, konieczność regularnych kontroli), ciśnie się pytanie, czy warto do końca życia być jej niewolnikiem.

Pierwszy człowiek, Amerykanin, któremu przeszczepiono rękę, żyje z nią już 11 lat. Z powodu działania sterydów i leków obniżających odporność doszło co prawda do martwicy główki kości biodrowej i rozwoju cukrzycy. Musi on co kilka miesięcy pojawiać się w szpitalu na kontroli. Ale zarówno on, jak i nasi pacjenci są generalnie zadowoleni z tego, że otrzymali kończynę. Ci z nich, którzy wcześniej nie pracowali, po zabiegu znaleźli zatrudnienie. Rozkwitło ich życie towarzyskie…

Ale ostatni państwa pacjent przed przyszyciem ręki ukończył studia, założył rodzinę i firmę.

Przykład pana Mirosława Borodziuka potwierdza, że problem braku ręki nie tyle wynika z ubytku funkcji motorycznych, ile z głębokiego defektu psychicznego. Stracił on ją jako dwuletnie dziecko. Przez całe lata żył w poczuciu pewnej niepełnowartościowości. Jest inteligentnym człowiekiem, zdaje sobie sprawę z tego, że sprawność przyszytej ręki nigdy nie będzie porównywalna ze sprawnością ręki zdrowej. Ale jego defekt psychologiczny został już jeśli nie wyleczony, to znacznie zmniejszony. Nie możemy tego faktu lekceważyć. Nie bez przyczyny depresja czy schizofrenia mogą mieć tak samo ciężki przebieg jak nowotwory. Z powodu chorób psychicznych również można stracić życie. Dlatego je leczymy. Podobnie jest z brakiem ręki.

Leczenie depresji i innych chorób psychicznych polega na podaniu leków i zastosowaniu psychoterapii. Rękę się przyszywa. Zabieg może się nie udać. Był przypadek, kiedy pacjent prosił o odjęcie przeszczepu.

Ma pani na myśli słynny przypadek pacjenta, który w 1998 roku został zoperowany w szpitalu w Lyonie. To sztandarowy przykład podawany przez przeciwników transplantacji. Nie można jednak zapomnieć, że profil psychologiczny tego mężczyzny był absolutnym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu. Skłamał lekarzom, że stracił rękę w wypadku samochodowym. Tymczasem stało się to w więzieniu. Był zwykłym kryminalistą. Po transplantacji uciekł ze szpitala z portfelem sąsiada z łóżka obok. Nie stosował się do żadnych zaleceń.

Był człowiekiem o bardzo labilnej psychice. Pacjent, któremu przeszczepimy rękę, musi być silnie zmotywowany i stabilny emocjonalnie. Pozytywny wynik konsultacji psychologicznej i psychiatrycznej jest niezbędnym warunkiem przeprowadzenia przeszczepu.

Kandydat powinien wykazać się zrozumieniem ryzyka i korzyści związanych z zabiegiem. Jak sprawdzić, czy tak rzeczywiście jest?

Punkt po punkcie omawiamy z nim przebieg operacji. W tej chwili dysponujemy już archiwalnym materiałem fotograficznym i filmowym. Pokazujemy go. Tłumaczymy, że do końca życia będzie musiał przyjmować tabletki, że w jakimś aspekcie jego ogólne zdrowie się pogorszy, że może mu się popsuć wzrok…

Że może dojść do rozwoju raka…

Takie ryzyko istnieje, ale jest ono mniejsze niż u osoby, która wypala pół paczki papierosów dziennie.

Innymi słowy, jest ono minimalne. Mówimy o nim z uczciwości.

Niektórzy ludzie chodzą w góry, gdzie mogą się potknąć, poślizgnąć, zginąć. Niejeden alpinista został na stoku. Proszę powiedzieć amatorom gór, by oglądali je tylko w telewizji, bo tak jest bezpieczniej. Taka prośba wyda im się przecież absurdalna. Podobnie jest i w tym przypadku.

Dlaczego kryteria do przeszczepu spełnia tylko 30 proc. chętnych?

Po pierwsze, pacjent może nie kwalifikować się do zabiegu ze względu na stan kończyny, tj. zbyt wysoką jej amputację. Jeszcze do niedawna uważano, że nie powinno się operować osób z brakiem ręki na wysokości ramienia. Im dłuższą drogę mają bowiem do pokonania regenerujące się nerwy, tym istnieje większe ryzyko niepowodzenia przedsięwzięcia. Przeświadczenie to zmieniło się wraz z udaną ubiegłoroczną operacją przeprowadzoną przez dr. Henke w Monachium.

Nie dość, że przyszył on mężczyźnie dwie ręce, to jeszcze zrobił to właśnie na wysokości ramion.

Po drugie, nie powinno się przeprowadzać podobnych zabiegów u osób, które mają więcej niż 60 lat. Ryzyko powikłań w podeszłym wieku jest bowiem dużo większe.

Po trzecie, nie kwalifikują się do operacji osoby, które urodziły się bez rąk.

Doszywacie ręce ludziom, którzy je stracili, a tych, którzy się bez nich urodzili, odsyłacie z kwitkiem. Czy to nie jest niesprawiedliwe?

Nie ma to nic wspólnego z niesprawiedliwością, a wynika z wiedzy medycznej. Nikt nie przyszywa rąk osobom, które bez nich przyszły na świat. Nie wiadomo, czy posiadają w mózgu pola ruchowe odpowiedzialne za wysyłanie poleceń do brakującej kończyny i odbieranie z niej impulsów nerwowych. Istnieje co prawda teoria, według której, jeśli nawet ich brak, to kora mózgowa jest na tyle plastyczna, iż może dojść do ich wykształcenia się. Z drugiej strony wiemy, że po długim okresie życia bez ręki, obszar mózgu odpowiedzialny za zarządzanie nią jest zajmowany przez sąsiednie pola, odpowiedzialne np. za mimikę twarzy.

Pomocą w rozwianiu tych wątpliwości może posłużyć przypadek ostatniego naszego pacjenta Mirosława Borodziuka. Stracił on rękę tak wcześnie, że nawet z nią siebie nie pamięta. To, jak będzie władał przyszytą kończyną i ruszał palcami, na ile jego mózg podejmie w tym zakresie pracę, może być prognostykiem dla tej grupy osób.

Ile osób czeka w Polsce na przyszycie ręki?

Od momentu stworzenia w 2006 roku listy oczekujących na przeszczep, jej długość często się zmienia. W tej chwili liczy 15 osób.

Biorąc pod uwagę fakt, że co roku w Polsce dochodzi do ok. 700 uszkodzeń kończyn, to chyba niewiele.

To nie jest tak. Nasza lista jest jedną z najdłuższych na świecie, co wynika między innymi z małej hojności polskiego społeczeństwa.

W Hiszpanii, która jest w Europie liderem w zakresie transplantologii, zakłada się, że jeśli chory zostanie zakwalifikowany do przeszczepu, to nie powinien czekać na kończynę dłużej niż rok.

Po każdym zabiegu i zainteresowaniu nim mediów, zgłaszają się do nas nowi pacjenci. Wbrew pozorom nie jest jednak ich wielu. Po ostatniej listopadowej operacji przyjechało może pięć osób. Nie potrafię odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak mało. Być może ludzie mają poczucie, że jest to jednak procedura ryzykowna. A zgłaszają się ci, którzy – podobnie jak nasz pierwszy pacjent Leszek Opoka – z powodu braku kończyny odczuwają wręcz cierpienie.

Zdarza się, że zakwalifikowani do zabiegu pacjenci rezygnują?

Mieliśmy kilka takich przypadków. Jeden mężczyzna z początku domagał się przeszczepu. Był nawet w pewnym sensie natarczywy. Kiedy jednak otrzymał telefon z informacją, że znaleźliśmy dawcę, rzucił słuchawką mówiąc, że już go to nie interesuje. Inny powiedział, że jest akurat chory, co z zasady uniemożliwia przeprowadzenie operacji. Jeszcze inny nie miał jak dojechać. Wszys-cy oni wcześniej stwarzali wrażenie, że chcą ręki. Myślę jednak, że w głębi ich duszy tkwił duży znak zapytania, czy warto. Poza tym, czekanie na przeszczep jest jednak bardzo stresujące.

Stresujące?

Proszę sobie wyobrazić, że przez kilkanaście miesięcy, a może i parę lat trzeba żyć tak, by w każdej chwili być gotowym do wyjazdu do szpitala. A to oznacza, że trzeba mieć pod ręką zestaw bieżących badań, że nie można nadużyć alkoholu ani wyjechać za granicę na wakacje, że samochód musi być zatankowany itd. Kiedy bowiem znajdzie się dawca i zadzwoni telefon, należy najpóźniej w ciągu sześciu godzin zjawić się w szpitalu. Nie wszyscy mogą żyć dłuższy czas w takim stanie zawieszenia.

Czy po operacji pacjenci chcą wiedzieć, kto był dawcą?

Nie. Życie po przeszczepie traktują jako nowy rozdział. Tamtego człowieka już nie ma.

Jest tylko ręka, która została im podarowana. Starają się z tego cieszyć, a nie zastanawiać się, kim był dawca, co robił itd. My, lekarze takich informacji również nie podajemy.

Choćby po to, by nie wywoływać u biorcy negatywnego wzmocnienia psychologicznego.

Niełatwo zaakceptować fakt, że żyje się z obcą ręką.

Ponoć sztuka polega na tym, by nie dopuszczać do siebie myśli, że jest cudza.

Myślę, że pozytywne nastawienie jest bardzo ważne. Pacjenci przychodzą i pokazują nam, że na nowej ręce rosną ich włosy. Badania genetyczne tego nie potwierdzają.

Oni chcą jednak wierzyć, że przyszyta ręka rzeczywiście staje się ich.

To prawda, że ręka upodabnia się do nowego właściciela?

Zmienia się w niej to, co podlega regulacji hormonalnej. W pewnym stopniu karnacja skóry, jej miękkość, elastyczność. Jeżeli ktoś tyje, to tyje i jego nowa ręka. Zawsze jednak ogranicznikiem zmian jest wyjściowa liczba komórek tłuszczowych w tkance podskórnej.

A co jeśli ręka pochodzi od dawcy innej płci. Drugi państwa pacjent Damian Szwedo otrzymał rękę kobiety. Dowiedział się o tym po operacji. Jak zareagował?

To był drugi taki przypadek na świecie. Przyjął tę informację pozytywnie. Myślę, że po prostu bardzo chciał mieć rękę. Dzisiaj używa jej do pracy fizycznej. Podnosi nią ciężkie przedmioty, majstruje przy samochodzie. Nie robi sobie manicure’u. Warunki zewnętrzne sprawiają, że ręka kobiety staje się ręką mężczyzny. Płeć w tym przypadku nie ma znaczenia. Kluczową sprawą jest zgodność grupy krwi.

Teraz szykujecie się do przeszczepu obu rąk.

Jest to większe przedsięwzięcie, w związku z czym mam obawy, czy nie przerasta nas ono organizacyjnie. Są jednak takie potrzeby. Na naszej liście znajdują się dwie kobiety pozbawione obu rąk. Jedną z nich jest 16-latka, która straciła je oraz jedną nogę w wyniku wejścia na słup wysokiego napięcia.

Skoro tak trudno zdobyć jedną rękę, to sądzi pan, że uda się obie?

Myślę, że w tym przypadku liczba nie ma większego znaczenia.

Jeśli ktoś zdecyduje się na oddanie jednej, to wydaje mi się, że nie powinien mieć oporów, by ofiarować i drugą.

PS. Po przeprowadzeniu tego wywiadu, 5 czerwca 2010, zespołowi doc. Jabłeckiego udało się dokonać przeszczepu obu rąk.

Źródło: Rzeczpospolita (Izabela Filc Redlińska)
Fot: Fotorzepa fot. Bartosz Sadowski